Abstract


Introduction: La maladie ulcéreuse gastroduodénale reste chez le sujet âgé une cause significative de morbi-mortalité. La sténose ulcéreuse, complication devenue aujourd'hui rare, est souvent l'aboutissement d'une longue histoire, le plus souvent négligée, l'affection étant la plupart du temps découverte { un stade où toute tentative de traitement médical est vouée { l'échec. De plus, le très grand âge et la polypathologie des patients en gériatrie font que souvent ils sont confrontés aux soins palliatifs. Nous rapportons une observation assez illustrative chez un octogénaire.

Observation: Il s'agit d'un patient âgé de 81 ans, transféré du service des urgences pour prise en charge d'une insuffisance respiratoire aigue en rapport avec une pneumonie aigue communautaire grave nécessitant une assistance ventilatoire artificielle. Le patient a comme antécédents une broncho-pneumopathie posttabagique au stade d'insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie à domicile, seulement la nuit, grand tabagique, éthylique chronique, il souffre d'un ulcère duodénal compliqué de sténose pylorique associée à un estomac de stase stade C évoluant depuis six ans sans recours au traitement radical ( endoscopique ou chirurgical) en raison du refus du patient ainsi qu'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Le malade était sans atteinte cognitive, il était autonome avec une échelle d'autonomie de KATZ (A.D.L) { 6/6 et il travaillait comme propriétaire d'une usine de recyclage des déchets plastiques, le score de comorbidité de CHARLSON était { 3 avec un risque élevé d'évolution défavorable estimé { 52 %. Après plusieurs tentatives de sevrage de la ventilation mécanique et d'arrêt de la sédation, le patient devenait agité en rapport en partie avec un délirium tremens jugulé mais également des difficultés respiratoires en présence d'une distension gastrique manifeste entrainant une diminution de la course diaphragmatique chez un sujet dont la mécanique ventilatoire était déjà altérée. La trachéotomie a donc été indiquée dans la prévision d'une ventilation mécanique prolongée. Le refus de toute intervention était réitéré par le patient et ses proches.

Commentaires: Grâce aux progrès de la chirurgie, il est désormais possible d'opérer des patients de 80 ou 90 ans, parfois en situation de dépendance. Cette chirurgie soulève des interrogations sur le rapport bénéfice-risque de certaines interventions. Dans ces cas-là, le rapport bénéfice-risque prend une dimension particulière. " Il faut voir ce que la chirurgie va changer dans la vie quotidienne des personnes, et ne proposer une intervention que si elle a un sens ". Il existe de plus un risque de décompensation des comorbidités en présence d'une nouvelle pathologie ou de son traitement comme cela peut être le cas pour une sténose pylorique d'origine ulcéreuse. Il peut s'agir d'une décompensation d'une fonction dont la réserve fonctionnelle est diminuée avec l'âge ou déjà altérée par une pathologie chronique, hormis le risque accru de décès.

Conclusion: Les sujets âgés constituent une population hétérogène. Les comorbidités, la polymédication conséquente, le retentissement de ceux-ci sur l'autonomie des patients sont un ensemble d'éléments qui selon l'espérance de vie vont influencer la prise en charge thérapeutique du sujet âgé atteint d'un ulcère gastro-duodénal compliqué d'une sténose pylorique { un stade avancé.