Abstract
Introduction:
Au cours de ces dernières années,
plusieurs auteurs se sont intéressés
à la rachianesthésie unilatérale
chez l'adulte tout âge confondu. La technique
est simple avec un retentissement hémodynamique
moindre que celui observé pour la même
dose d'anesthésique local, avec une rachianesthésie
standard.
Objectif: Comparer les répercussions
hémodynamiques de la rachianesthésie
unilatérale hypobare à la rachianesthésie
conventionnelle chez le sujet âgé
de plus de 65 ans pour la chirurgie traumatique
de la hanche.
Patients et méthodes: Après
accord du comité d`éthique et consentement
éclairé, 40 patients (>65 ans)
étaient randomisés en double aveugle
en 2 groupes: groupe conventionnel (RAC) et groupe
unilatéral (RAU). Après un remplissage
avec (hemacell ®) (7 ml/kg) et la réalisation
d`un bloc iliofascial, les patients étaient
placés en décubitus latéral
(DL), membre fracturé en proclive. La rachianesthésie
était réalisée par 7,5 mg
de bupivacaine isobare { 0,5%, rendue hypobare
par l`addition d'1 ml d`eau distillée+10
ug de Fentanyl. Injection lente (15 ml/min). Les
patients étaient maintenus en (DL) pendant
15 min dans (RAU) et immédiatement tournés
en décubitus dorsal dans (RAC). Pour les
2 groupes, les patients ont ete opérés
en décubitus dorsal. La pression artérielle
systolique (PAS), La pression artérielle
moyenne (PAM), la fréquence cardiaque,
la consommation d`éphédrine étaient
notées chaque 2 min depuis la réalisation
de la rachianesthésie (t=0) jusqu'{ la
30 ème min puis chaque 5 min jusqu'{ la
fin de l'intervention. Le niveau, la durée
du bloc sensitif et moteur, le délai ponction-
incision et l`extension de la bilatéralisation
de (RAU) étaient aussi notés.
Résultats: Les deux groupes ont été
comparables en ce qui concerne l'âge, le
sexe, le poids, la taille, la classification ASA,
et le coté à opérer.
Dans le groupe RAU: les moyennes de PAS étaient
plus élevées que dans RAC de la
20ème min à la 80ème min
(p<0,05).
L`incidence de l`hypotension était plus
élevée dans RAC comparé à
RAU (60% vs 15% ;p=0,003).
L`hypotension était plus profonde dans
RAC comparé à RAU (30% ±11%
vs 18%±7; p<0,001).
La consommation moyenne d`éphédrine
était de 11 ± 15 mg (RAC) vs 1 ±
4 mg (RAU), p=0,007
Le début de la chirurgie était plus
tardif pour RAU comparé à RAC (47
± 8 min vs 39± 8 min; p=0.004).
Le niveau sensitif maximal du côté
opéré a été comparable
dans les deux groupes (T7 ± 2,2 dans le
groupe RAU vs T8 ± 1,9 dans le groupe RAC;
p = 0,75). Le niveau sensitif maximal du côté
controlatéral a été comparable
entre les deux groupes. (T9 ± 1,8 dans
le groupe unilatéral VS T8 ± 1,9
dans le groupe conventionnel; p = 0,057).
Le score du Bromage maximal du côté
opéré a été plus élevé
dans le groupe RAU : p=0,01.
Pas de différence significative entre les
2 groupe concernant le délai d`installation
et la durée du bloc sensitif et moteur.
Discussion: Dans le groupe RAU les moyennes
de la PAS étaient plus élevées
comparées àcelles du groupe RAC
de la 20ème min à la 80ème
min (p<0,05). La baisse maximale de la PAS
observée n'a pas dépassé
18% dans le groupe RAU durant toute la période
opératoire avec une différence significative
par rapport augroupe RAC (30%; p<0,001).
Le délai d`apparition de la chute de la
PAS la plus importante dans le groupe
unilatérale était observée
à la 25ème minute ce qui pourrait
être expliqué par
l'extension du bloc anesthésique qui est
maximal au cours des 30 premières minutes
suivant la réalisation de la rachianesthésie.
La stabilité hémodynamique était
meilleure dans le groupe unilatéral comme
l'atteste le recours au sympathomimétiques
qui n'a été nécessaire que
chez cinq patients (25 %) avec de faibles doses
d'éphédrine (1 ±4 mg vs 11
±15 mg dans le groupe conventionnel, p=0,007).
Conclusion: La rachianesthésie unilatérale
comparée à la rachianesthésie
conventionnelle pour la chirurgie traumatique
de la hanche chez les patients âgés
de plus de 65 ans, offre une meilleure stabilité
hémodynamique mais au prix d'un allongement
du délai ponction-incision.
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